IVA metoda (In vitro activation)

IVA ili in vitro activation je hirurška procedura tokom koje se uzima korteks ovarijuma.

Kako se radi IVA metoda?

Ova metoda može da se odvija na dva načina: dvostepeno i jednostepeno.

• Dvostepena metoda obuhvata kada dolazi do aktivacije rasta folikula u in vitro uslovima, dok jednostepena metoda omogućava rast folikula u samom ovarijumu ili in vivo. Dvostepena aktivacija uključuje aktivaciju raznih signalnih puteva, gde na taj način može doći do aktivacije većeg broja primordijalnih folikula. Nažalost u poslednje vreme, aktivacija na ovaj način beleži sve veći broj DNK oštećenja u folikulima dobijenim na ovaj način. Samim tim što se DNK oštećenja znatno primećuju kod dvostepene metode, shodno se time ističe korišćenje jednostepene metode.

• Jednostepena IVA metoda obuhvata samo jednu hiruršku intervenciju. Prilikom hirurške intervencije uzima se deo tkiva ovarijuma, koji se potom usitnjava na manje delove i potom vraća u ovarijum. Nakon ove intervencije, kod žena je utvrđen porast broja folikula, kao i samih trudnoća.

Ove metode su posmatrane kod POI pacijentkinja, gde su LH vrednosti održavane hormonskom zamenskom terapijom. Nakon same intervencije usledila je terapija GnRH agonistima i sa FSH (rekombinatni FSH ili prečišćeni urinarni FSH). Estradiol je ukazivao na porast folikula, ako je estradiol bio nizak prestajalo se i sa FSH i GnRH, sve do sledećeg ciklusa. Kada je došlo do porasta folikula, u vrednostima dijametra između 14-18mm, pacijentkinjama je data stop inekcija HCG.

IVA metoda – osnovni principi i novi trendovi

Žene se rađaju sa određenim brojem primordijalnih folikula, koji iznosi negde oko 500 hiljada. Činjenica je da će tokom reproduktivnog doba svega 100 do 1000 primordijalnih folikula sazreti.

Smatra se da žene nakon 40. godine imaju veći problem sa infertilitetom, dok je endokrina strana aktivirana do 51.godine.

Ulazak u menopauzu uključuje inaktivaciju endokrine strane. Svaki primordijalni folikul ima tri mogućnosti:

1. da uđe u atreziju,
2. da bude aktiviran od strane autokrinih i parakrinih faktora ili
3. da ostane tu gde jesu.

Ranije je kod pacijentkinja koje imaju POI, jedina šansa da se ostvare kao biološke majke bilo korišćenje donatorskih ćelija. Pacijentkinjama sa navedenim stanjem, šansa za spontanu trudnoću je niža od 5%. Za normalan razvoj folikula, neophodna je komunikacija između oocita i granuloznih ćelija koja se ostvaruje putem citoplazmatskih projekcija. Citoplazmatske projekcije povezuju oolemu, granulozne ćelije i zonu pellucidu. Odlazak primordijalnih folikula u apoptozu u velikoj meri zavisi od granuloznih ćelija koje ga okružuju.

Razvoj folikula obuhvata sledeće faze: primordijalni, preantralni, antralni i De Grafov. Krajni korak je ruptura De Grafovog (tercijarnog) i oslobađanje oocite kao odgovor na LH pik. Sa razvojem novih metoda, cilj reproduktivne medicine je da otkrije nove načine aktivacije folikula.

Aktivacija folikula in vitro ili IVA metoda odvija se kroz sledeće korake: aktivacija primordijalnog folikula, izolacija preantralnih folikula da bi došlo do razvijanja antralnog i oslobađanje oocite. Potom uklanjanje folikularnog okruženja i maturacija kumulus-oocita kompleksa. Najveći izazov predstavlja kratko vreme tokom kojeg mora da se pažljivo izvede ovaj postupak.

Aktivacija dormantnih folikula za svega par dana je zaista veliki izazov. Pored nivoa dormantnosti folikula, veličina i gustina tkiva je takođe jedna od kritičnih tačaka ovog postupka. Ukoliko su čvrste kocke i trake tkiva, to ukazuje na slabiji rast folikula i na veći broj atretičnih folikula. Na sazrevanje folikula utiče i njegovo okruženje. 

In vitro activation je hirurška procedura tokom koje se uzima korteks ovarijuma. Ovarijum se podeli na više delova i inkubira dva dana sa AKT stimulatorima. Potom se izmenjeni korteks vraća pacijentkinji. Ona ima za cilj disrupciju Hippo signalnog puta, gde će doći do rasta sekundarnih folikula. Inkubacija sa AKT stimulatorima ima za cilj da aktivira AKT signalni put koji ima ulogu u daljem sazrevanju folikula.

Pre same intervencije pacijentkinje su primile estrogen-zamensku terapiju kao i progesteron, da ne bi došlo do preuranjenog LH pika. Kod jedne grupe pacijentkinja primenjen je dvostepeni metod, gde je korteks podeljen na delove a potom stimulisan lekovima. Dok je kod druge grupe korišćen jednostepen metod gde je korteks samo podeljen na delove i vraćen pacijentkinji bez ikakve stimulacija.

Nakon same intervencije pacijentkinje su primale estrogen i progesteron da ne bi došlo do iznenadnog krvarenja. Deo tkiva korteksa je poslat na histologiju radi utvrđivanja prisustva folikula. Praćen je rast LH, na osnovu kojeg je uključen GnRH i FSH. Primećen je viši nivo FSH kod pacijentkinja koje su imale intervenciju u odnosu na one koje nisu imale.

Nakon završetka intervencije, određene pacijentkinje su imale male folikule ali bilo takođe i onih bez folikula. Terapija je nastavljena tokom naredne tri nedelje, koja se zaustavljala ukoliko nije bilo folikula. Nakon neuspešne aktivacije, usledila je pauza pa su potom ponovo krenule sa terapijom. Porast estradiola je ukazivao na rast folikula. Očekivani porast folikula se očekivao nakon 10 do 14 dana od početka terapije.

U trenutku kada su folikuli dostigli dimenzije od 14 do 18mm, pacijentkinje su primile stop injekciju hCG. Pacijentkinje su primile veću dozu stop injekcije u odnosu na klasičan IVF. Ukoliko su ćelije bile odgovarajućeg stadijuma, i ukoliko su embrioni dostizali stadijum dana 3., tada je izvršen postupak zamrzavanja.

Ukoliko se embriotransfer izvodio, broj embriona koji se vraćao zavisio je od više parametara i uglavnom je to bio jedan do dva embriona.  Drugo istraživanje je pokazalo da nije neophodna inkubacija sa AKT stimulatorima da bi došlo do sazrevanja i rasta folikula, već da sama disrupcija Hippo signalnog puta ima dovoljan efekat koji će dovesti do željenog cilja.

_{Objavljen: 08. septembar 2023. godine, ažuriran: 3. januar 2024. godine}

Literatura „IVA – in vitro activation„:

• _{1. Kawamura K, Tuyen Vo KC. In Vitro Activation Early Follicles: From the Basic Science to the Clinical Perspectives. Int J Mol Sci. 2021;22(7):3785.}
• _{2. Kawamura K, Ishizuka B, Hsueh JW A. Drug-free in-vitro activation of follicles for infertility treatment in poor ovarian response patients with decreased ovarian reserve. Reprod Biomed Online. 2020;40(2):245-253.}