IVM metoda (In vitro maturation)

IVM metoda (In vitro maturation) počinje sa aktivnim korišćenjem tek od 1994. godine. Kako je do toga došlo?

Sredinom 20. veka dobijene su najpre dozrevane ćelije zeca, da bi se kasnije ovo otkriće implementiralo na humanu populaciju. Ovu zahvalnost dugujemo velikim naučnicima poput Edvardsa, Saundersa, Menkina, Pincusa, Rockia kao i mnogim drugima. I tako, tek od 1994. godine IVM metoda počinje sa aktivnim korišćenjem, nakon rođenja prve bebe iz IVM ćelije.

Šta je IVM metoda?

Pre svega moramo razlikovati biološku od kliničke definicije IVM (In vitro maturation). Prema biološkoj definiciji to je GV ćelija koja je aspirirana iz antralnog folikula, koji se kultiviše u IVM medijumu i ima sposobnost da dozri do MII stadijuma. Prema kliničkoj definiciji IVM ne predstavlja samo aspiraciju GV ćelija, već i MI ćelije. Takođe treba naglasiti da u kliničkoj definiciji nije naglašen dijametra folikula koji je neophodan da bi se aspiracija izvršila.   

IVM metoda zapravo predstavlja aspiraciju malih ili srednjih folikula, koji su manji od 12mm.

Aspiracija folikula manjeg dijametra izbegava formiranje dominantog folikula, jer na taj način ostavlja se šansa za razvoj većeg broja manjih folikula. Smatra se da je neophodno uočiti barem 7 folikula na ultrazvuku, pre same aspiracije. Na osnovu prethodne anamneze odlučuje se protokol IVM koji može da se koristi.

Shodno tome, razlikujemo onaj bez bilo kakve doze gonadotropina, sa malim dozama FSH ili sa malim dozama hCG. Prema istraživanja poslednji protokol sa hCG, dalje najbolje rezultate i najveći broj kliničkih trudnoća.

Aspiracija se vrši 36h nakon davanja stop injekcije, gde se potom ćelije postavljaju u IVM medijum.

Stepen dozrevanja zavisi i od tipa flushing medijuma koji se koristi tokom same aspiracije, kao i temperature aspiracionog sistema. Kritična tačka IVM predstavlja nuklearno i citoplazmatsko sazrevanje, koje ne sme da se odvija istovremeno. Upravo od njega zavisi dalji razvoj embrona kao i sama trudnoća.

Procenat zrelosti ćelija provera se nakon 24-48h. Nakon što su ćelije dostigle odgovarajući stadijum za postupak fertilizacije, postupak fertilizacije se vrši. Nakon 16-18h provera se procenat fertilizacije i nastavlja se dalji razvoj embriona. IVM metoda kao alternativa stimulisanom ciklusu, savetuje se kod pacijentkinja koje imaju PCOS, onkoloških pacijetnkinja, POI kao i poor respondera. 

IVM metoda – protokoli

Od početka upotrebe IVM na humanim modelima, stalno se traga za novim potencijalnim rešenjima koji će smanjiti jaz između konvekcionalnog IVF i IVM. Tačnije dovesti do veće uspešnosti IVM, i samim tim više neće biti potrebne velike doze hormona prilikom svake stimulacije.

Uglavnom se polemika u samom IVM ciklusu vodi oko administracije male doze gonadotropina pacijentu sa ciljem dobijanja oocita sa najvećim razvojnim potencijalom iz većeg antralnog folikula (stimulacija sa FSH) ili za povećanje proporcije MII oocita (preko trigerovanja ovulacije hCG). Najčešći protokol koji se koristi za stimulaciju jajnika (OS) je onaj sa kratkim kursom FSH koji se daje pacijentu. Ovakav protokol uvek daje nezrele oocite, ali dovodi do rasta folikula, što je ovde i fundamentalno pre tretiranja ćelija u IVM medijumu.

Najčešće se koristi 3-4 dana, od 2. dana ciklusa sa dozama od 150 IU gonadotropina. Smatra se da na ovaj način dolazi do većeg broja dozrelih MII ćelija i više stope implantacija, ali nažalost nema bolji klinički ishod (Straczynska i sar., 2022).

Dvofazni IVM

Možda jedan od najznačajnih otkrića u poslednjih nekoliko godina je dvofazni IVM (pre-IVM). Dvofazna IVM kultura se zasniva na održavanju oocite u in vitro mejotičkom zastoju (GV), održavanju netaknutog fizičkog kontakta i održavanje parakrinog signalnog sistema komunikacije između oocita i kumulusnih ćelija. Potom negovanje i održavanje kompetencije oocita tokom 24h pre njihovom izlaganju IVM medijumu, obnavljanja i napredovanja mejoze u uslovima koji oponašaju folikularno okruženje nakon porasta LH.

Dvofazni sistem je napre upotrebljen u Belgiji, u studiji koja je obuhvatila 30 donorskih oocita. Utvrđeno je da superiorniji od klasičnog IVM. U studiji bezbednosti koja je izvršena u Vijetnamu, pacijentkinje su dobijale 150 UI hMG tokom dva dana, što je bilo 5,5  puta manje nego pacijenti u konvencijalnom IVF. Stopa živorođenčati nakon c-IVF iznosila je 43 % dok je nakon dvofaznog IVM 35 %. Ovo nam ilustruje potencijal koji dvofazni IVM ima kako bi smanjio jaz u efikasnosti između IVF i IVM (Straczynska i sar., 2022).

Trigerovanje ovulacije sa hCG  pre IVM počinje davne 1999. godine. Od tada je ovaj koncept usvojen u mnogim centrima. Često se hCG kombinuje sa kratkim FSH, osim u očuvanju plodnosti. Često se stoga naziva i „skraćeni IVF ciklus „.

Hipoteza je da hCG može započeti in vivo maturaciju oocita i samim tim dovodi do toga da se ona u in vitro uslovima znatno brže odvija. Stoga može se predvideti da su stope trudnoća više ukoliko imamo veći broj zrelih ćelija.

Najveća studija u kojoj je korišćen hCG u tretmanu trigerovanja ovulacije pre samog IVM, obuhvatila je 921 pacijentkinju. U ovoj studiji stopa sazrevanja oocita bila je 71% , a kumulatitivna stopa nataliteta nakon IVM ciklusa je bila 33.4 %. Sa druge strane Kohranov nedavni pregled nije pronašao uverljive dokaze da trigerovanje ovulacije sa hCG dovodi do viših kliničkih trudnoća (Straczynska i sar., 2022).

Literatura:

• _{1. Dahan MH, Lin Tan S, Chung J, Son WY. Clinical definition paper on in vitro maturation of human oocytes. Hum Reprod. 2016;31(7):1383-6.}
• _{2. Straczynska P, Papis K, Morawiec E, Czerwinski M, Gajewski Z, Olejek A, et al. Signaling mechanisms and their regulation during in vivo or in vitro maturation of mammalian oocytes. Reprod Biol Endocrinol. 2022;20(1):37.} 
• _{3. De Vos M, Grynberg M, Ho MT, Yuan Y, Albertini FD, Gilchrist RB. Perspectives on the development and future of oocyte IVM in clinical practice. J Assist Reprod Genet. 2021;38(6):1265-1280.}

_{Objavljen: 7. septembra 2023. godine, ažuriran: 3. januara 2024. godine}